Ziel ist eine nachvollziehbare und wiederholbare Einschätzung der Selbstständigkeit. Geh dabei praxisnah und standardisiert vor – so sicherst du die Versorgungsqualität, unterstützt Angehörige und beschleunigst Entscheidungen.
Anamnese & Zielklärung
Die Anamnese ist das systematische Erfassen wichtiger Informationen über eine Patientin oder einen Patienten. Dazu gehören die Biografie (wichtige Lebensereignisse, Gewohnheiten), die Wohnsituation (z. B. allein oder mit Angehörigen) sowie vorhandene körperliche und soziale Ressourcen. Risiken können etwa Sturzgefahr, Vereinsamung oder bestehende Krankheiten sein. In diesem Gespräch klärst du auch die Erwartungen – sowohl die des Patienten als auch deine pflegerischen Ziele. Eine gezielte Frage wie „Was ist Ihnen im Alltag besonders wichtig?“ hilft, individuelle Schwerpunkte zu erkennen.
Beobachtung im Alltag
Die Beobachtung im Alltag ist ein wichtiger Schritt, um zu sehen, wie selbstständig ein Patient bestimmte Aufgaben bewältigen kann. Dazu zählen Transfers (z. B. vom Bett in den Stuhl), Essen und Trinken, Körperpflege, Orientierung in Zeit und Raum sowie das Verhalten im Tagesablauf. Vergleiche deine Beobachtungen mit den 6 Bereichen der Pflegebedürftigkeit, um ein vollständiges Bild zu erhalten. Hilfreich ist ein Pflegetagebuch, in dem über mehrere Tage oder Wochen dokumentiert wird, wie sich Fähigkeiten und Bedürfnisse entwickeln. So lassen sich Veränderungen im Verlauf gut nachvollziehen.
Standardisierte Tests
Standardisierte Tests sind festgelegte Prüfverfahren, mit denen du die Selbstständigkeit objektiv bewerten kannst. Beispiele für solche standardisierten Test zur Ermittlung der Pflegebedürftigkeit sind unter anderem folgende:
- Barthel-Index: Misst Fähigkeiten in den Aktivitäten des täglichen Lebens, kurz ADL
- TUG-Test („Timed Up and Go“) & Tinetti-Test: Dienen zur Beurteilung des Sturzrisikos und liefern wertvolle Hinweise für die Planung gezielter Maßnahmen zur Sturzprophylaxe.
- Der MNA-Test („Mini Nutritional Assessment“): Prüft den Ernährungszustand des Patienten oder der Patientin und spielt eine zentrale Rolle im Ernährungsmanagement.
- Schmerzskalen: Helfen, Schmerzen einzuschätzen, auch bei Menschen mit eingeschränkter Kommunikation.
Diese standardisierten Verfahren ermöglichen eine einheitliche und objektive Einschätzung des Pflegebedarfs. Sie helfen dir, Veränderungen im Gesundheitszustand frühzeitig zu erkennen und gezielte pflegerische Maßnahmen abzuleiten. Durch die vergleichbaren Ergebnisse können alle Beteiligten – vom Pflegeteam bis zu Ärzten und Therapeuten – auf einer gemeinsamen Grundlage arbeiten.
Therapie-/Medikationsmanagement prüfen
Beim Therapie- und Medikationsmanagement geht es darum, zu kontrollieren, ob der Patient seine Behandlungen richtig umsetzt. Das nennt man Adhärenz – also das Einhalten von medizinischen Anweisungen. Dazu gehört der korrekte Umgang mit Inhalationsgeräten, das selbstständige Spritzen von Insulin oder die sachgerechte Versorgung von Wunden. Du erkennst, ob Schulungsbedarf besteht, zum Beispiel wenn Geräte falsch bedient oder Medikamente vergessen werden. Eine lückenlose Dokumentation dieser Beobachtungen ist wichtig, um die Sicherheit und Wirksamkeit der Behandlung zu gewährleisten.
Ressourcen & Risiken gewichten:
Bei der Gewichtung von Ressourcen und Risiken schaust du, welche Fähigkeiten der Patient noch besitzt und in welchen Bereichen er Unterstützung braucht. Ressourcen können zum Beispiel sein, dass jemand noch selbstständig essen kann oder sich sicher in der Wohnung bewegt. Risiken sind dagegen Faktoren wie Sturzgefahr, Untergewicht oder das Risiko für Druckgeschwüre. Durch diesen Abgleich kannst du gezielt Maßnahmen planen, die die Selbstständigkeit erhalten und Gefahren minimieren. Diese Vorgehensweise ist die Grundlage für eine individuelle und sichere Pflegeplanung.
Pflegedokumentation (SIS/Strukturmodell)
Die Pflegedokumentation dient dazu, alle relevanten Informationen schriftlich festzuhalten, damit jeder im Team schnell nachvollziehen kann, wie es dem Patienten geht. Das Strukturmodell, auch SIS (Strukturierte Informationssammlung) genannt, ist ein modernes Dokumentationssystem in der Pflege. Es enthält wichtige Themenfelder wie Mobilität, Kognition oder Ernährung und erfasst sowohl Ressourcen als auch Probleme. Die Einträge sollten kurz, präzise und auf Beobachtungen gestützt sein. Änderungen im Zustand des Patienten sollten zeitnah eingetragen werden, um Pflegefehler zu vermeiden.
Interprofessionelle Abstimmung
Interprofessionelle Abstimmung bedeutet, dass du eng mit anderen Berufsgruppen wie Ärzten, Therapeuten oder Sozialarbeitern zusammenarbeitest. Du gibst gezielte Rückmeldungen über den Zustand des Patienten und die bisherigen Maßnahmen. Gemeinsam entscheidet ihr über weitere Schritte, wie zum Beispiel die Verordnung von Hilfsmitteln oder Anpassungen in der Therapie. Ziel ist es, eine lückenlose Versorgung sicherzustellen und alle Beteiligten auf dem gleichen Wissensstand zu halten. Außerdem wird festgelegt, wann der Pflegebedarf erneut überprüft werden soll.
